Принципы и схема составления психологического анамнеза. Психологический анамнез — отличия от медицинского и особенности сбора данных Содержание психологического анамнеза

Клинический пример №1

Больной С, 64 лет

Анамнез жизни: Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Дочь больного страдает хроническим психическим заболеванием. Рос в бедной крестьянской семье, имел 6 братьев и сестер. В детстве в развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Всегда отличался прилежанием, трудолюбием, учился хорошо и с удовольствием. Окончил 7 классов школы, геологический техникум. Далее закончил геологический факультет университета, аспирантуру НИИ геологоразведки. Быстро защитил диссертацию. Плодотворно работал, защитил докторскую диссертацию. В возрасте 51-54 лет занимал должность зам.директора НИИ по научной части, после - главного научного сотрудника НИИ. С 58 лет – не работает, инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Женат, имеет взрослых сына и дочь. Проживает с женой, дочерью и внуком в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ с потерей сознания в 1984 году, лечился стационарно.

Соматически: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения 2 ф.к., ГБ 2ст, пресбиопия, нач.возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки, сосудистая энцефалопатия.

Анамнез заболевания: В структуре личности больного всегда присутствовали психастенические черты: тревожность, стеснительность, неуверенность в себе, впечатлительность. Сочетаясь с трудолюбием, добросовестностью и аккуратностью, склонностью к перфекционизму, они находили свою компенсацию сперва в отличной учебе, затем в напряженной работе. Практически всю свою научную деятельность больной был поглощен новыми разработками, пытался воплотить их в жизнь. В этом проявил известную настойчивость, преодолевая множество преград. Впервые подготовил докторскую диссертацию в возрасте 32 лет, но к защите тогда не был допущен, стал доктором наук лишь в 45 лет. При этом отмечал, что всегда испытывал тревогу, неловкость, общаясь с начальством и подчиненными, при публичных выступлениях. Лишь напряженная работа, стремление доказать свою правоту, позволяли преодолеть мнительность, неуверенность в себе, служили средством самоутверждения. В результате к 50 годам получил заслуженное признание, занял ответственную должность, стал ездить на заграничные конгрессы. Новые обязанности в сочетании с начавшимся периодом инволюции, послужили причиной декомпенсации личностных свойств. Отмечал усиление тревожности, неуверенности в себе, осознание ответственности мешало выступать перед широкой аудиторией, боялся сказать "не то", забыть текст. Малейшие неприятности на службе вызывали тревогу. Впервые лечился в НИПНИ им. Бехтерева в возрасте 52 лет в течение 3-х месяцев. Тогда, после неудач на работе, развилась тревога, страх, что могут уволить. После выписки сохранял удовлетворительную работоспособность, эпизодически принимал амитриптилин. В то время в состоянии психоэмоционального напряжения возникали явления спастического сокращения мышц лица, диафрагмы, не мог говорить, чувствовал ком в горле, нехватку воздуха. Состояния проходили сами собой после разрешения ситуации. Неоднократно обследовался на неврологических отделениях, органической патологии не находили. В возрасте 57 лет очередное ухудшение состояния. Тогда его подчиненные не укладывались в график научной работы, возникли претензии со стороны заказчика. В ответ на ситуацию развилась тревога, появились навязчивые мысли об увольнении, думал, что после этого, лишившись средств к существованию, не сможет оплачивать квартиру и будет выселен с семьей на улицу. Безо всякой причины стал бояться выходить на улицу, большую часть времени проводил в постели, временами неожиданно вскакивал, начинал метаться по квартире, держась за голову, стереотипно повторяя "ужас, ужас". В стационаре сохранялась тревога, доходящая до степени ажитации, сопровождающаяся спастическими явлениями. Выявлялся положительный диазепамовый тест: после введения диазепама уходили явления спастичности, мог рассказать о своем состоянии, о ситуации на работе и дома, жаловался на гнетущую его тревогу, говорил, что беспокоится за свое место и материальное положение семьи, критически оценивал преувеличенность своих опасений, но отмечал, что ничего не может с собой поделать. В экспериментально-психологическом обследовании отмечалась недостаточность внимания и памяти, психастенические черты личности, склонность к формированию идей отношения. В то время уже отмечались напряженные отношения с женой и детьми, чувствовал себя изгоем в собственной семье. В ходе лечения отмечалась положительная динамика. После выписки вернулся на работу, несколько месяцев успешно работал. Однако затем состояние вновь ухудшилось: вновь появилась тревога, страх потерять работу, лишиться квартиры. Постепенно присоединились ипохондрические идеи нигилистического содержания: утверждал, что у него атрофировался кишечник, высох мозг. Отказывался от еды, довел себя до истощения. Был госпитализирован в стационар с диагнозом инволюционная депрессия. Тревога, опасение за будущее семьи долго оставались резистентными к терапии, находился в стационаре более ½ года, получил инвалидность по психическому заболеванию, с этого времени не работает. Следующая госпитализация в возресте 60 лет, тогда отмечались резистентная к терапии депрессивная симптоматика с выраженной тревогой, отрывочными бредовыми идеями виновности на фоне нарушений памяти, затруднений при воспроизведении дат, обстоятельности мышления, брадифреничности. По заключению невролога: рассеянная неврологическая симптоматика сосудистого генеза. Выписан с диагнозом "инволюционная депрессия, осложненная сосудистым заболеванием головного мозга". В дальнейшем многократно госпитализировался в ПБ с тревожными депрессиями, бредовыми идеями виновности, обнищания, зачастую нелепого содержания (коллеги могут заподозрить его в продаже секретных материалов, заведут уголовное дело; обвинял себя в том, что присвоил себе подаренный ему микроскоп, заразил окружающих чесоткой; опасался, что ему не будут платить пенсию, семья окажется на улице, будет голодать и т.д.). Отмечались выраженные тревожные состояния, доходящие до степени субступора, быстрое и непредсказуемое развитие тревоги и бредовых переживаний. Госпитализации длительные. Дома лекарства принимал не всегда регулярно, в бытовых вопросах проявлял беспомощность, постоянно контролировался женой и дочерью. Последние зачастую предъявляют больному претензии по обыденным вопросам, дополнительно его травмируя. Очередная госпитализация в ПБ обусловлена развитием тревожно-депрессивного состояния с бредовыми идеями самоуничижения.

При осмотре: Ориентирован в целом верно. Выглядит старше своих лет, пониженного питания. Сидит в скорбной позе, плечи и голова опущены, старается не смотреть на собеседника. Двигательно и идеаторно заторможен, на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз. Настроение подавленное, напряжен, тревожен. Говорит, что из-за него его "семья окажется на улице," т.к. он "ответственный квартиросъемщик", а лечится в больнице и "уже не выпишется". Обвиняет себя в том, что он "не так" воспитывал своего внука, и тот вырастет "неучем", "закончит плохо". Считает, что болен какой-то "заразной" болезнью, т.к. видит, что окружающие на него "косо смотрят", чураются его, понял это когда один из соседей по палате не дал ему подмести пол, сказав, что "для этого здоровых хватает". Перспектив в будущем не видит, во всех бедах винит себя. Без критики к состоянию.

Диагноз: Психотическое депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (сосудист., инволюционн.)

Анамнез: Родился в Ленинграде. Мать больного в старческом возрасте страдала слабоумием, отец, по сведениям больного, умер от рака в психиатрической больнице, куда попал, узнав о своем диагнозе. В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов школы, Горный институт. Около 10 лет работал горным инженером на шахте. Затем учился в аспирантуре, но степень не защищал. Работал в НИИ научным работником. Более 12 лет на пенсии. Инвалид 2 группы по общему заболеванию (ГБ). Женат, имеет 2 взрослых сыновей. Проживает с женой в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Длительное время страдает ГБ с высокими цифрами АД, ИБС, стенокардией. Страдает язвенной болезнью желудка, хр.холециститом. Переносил ЗЧМТ в 1953 и 1987 годах, оба раза лечился стационарно.

Анамнез заболевания: Родные отмечают всегда присущие больному тревожность, "капризность", потребность во внимании со стороны окружающих, повышенную озабоченность своим здоровьем. Эти черты, в сочетании с легкими дисмнестическими расстройствами, эмоциональной лабильностью, вязкостью мышления, ригидностью, усилились в последние годы на фоне течения ГБ. Примерно за 3 года до настоящего поступления, после смерти сестры от онкологического заболевания, снизилось настроение, появился страх, что он тоже болен, видел у себя симптомы рака желудка, кишечника. Искал всестороннего обследования, говорил, что скоро умрет. Год назад появился страх, что они с женой неправильно платили за квартиру, их могут выселить. Лечился стационарно на кафедре психиатрии ВМА . Отмечалась положительная динамика. Дома некоторое время принимал поддерживающую терапию. Состояние изменилось за 2 месяца до настоящей госпитализации: усилилась тревога, казалось, что болен какой-то неизлечимой болезнью, мучили запоры. Постоянно требовал внимания со стороны жены, предъявлял ей множество требований, боялся отпускать из дома, не хотел оставаться один, говорил, что скоро умет. Жена старалась выполнять желания больного, однако он оставался недоволен, обвинял жену и сыновей в том, что они плохо о нем заботятся. Вскоре стал подозревать жену в том, что она хочет от него избавиться. Был напуган визитом сантехника, решил, что это жена пригласила сообщника себе в помощь. Замечал, что в его отсутствии его вещи (например, марки) приходят в беспорядок, подозревал, что кто-то проникал в их квартиру. Когда к нему пришел новый врач из поликлиники, испугался, что он "подставной", и может его отравить какими-то лекарствами, не исключал, что он любовник его жены (ей 72 года). В причинах отлучек жены из дома стал подоздревать встречи с мужчинами. Послендние несколько недель замечал, что из дома напротив за их окнами следят, видел подозрительных людей, мелькание стекол бинокля. Были мысли, что их с женой, как пожилых и беззащитных людей, хотят как-то нейтрализовать и завладеть квартирой. Говорил, что надо обратиться в ФСБ. Затем пришел к выводу, что эти люди связаны с женой, и их цель избавиться от него.

В день госпитализации вновь чувствовал себя плохо, был тревожен, требовал, чтобы жена была рядом. В окне напротив увидел мужчину, якобы следившего за их окном, затем заметил, что жена подошла к окну и поправила волосы, чем, по мнению больного, подала особый знак тому мужчине. Почувствовал сильный страх, казалось, что умирает. Сам вызвал неотложную помощь. Врач неотложной помощи, выслушав опасения больного, вызвал бригаду скорой психиатрической помощи. Госпитализирован в ПБ.

При поступлении: Ориентирован всесторонне верно, тревожен, суетлив, многоречив. Ипохондричен, перечисляет множество своих болезней, говорит, что тяжело болен и должен умереть, не проживет в больнице и дня. В отношении прочих переживаний доступен с трудом, лишь после установления с врачом доверительного контакта рассказывает ему, что дома чувствовал, что "вокруг следят и что-то должно случиться", говорит о постоянной слежке из дома напротив, однако, чем она вызвана объяснить не хочет. О жене говорит насторожено, считает, что без него она уедет из города "отдыхать". Мышление обстоятельное, присутствуют отдельные дисмнестические расстройства. Без критики. Ссылаясь на свое соматически ослабленное здоровье, согласие на госпитализацию и лечение дать отказался, была оформлена недобровольная госпитализация по ст 29 п. В закона РФ о психиатрической помощи.

В стационаре первые дни лечения сохранялась выраженная тревога, заявлял, что тяжело болен, вот-вот умрет, что у него "везде атеросклероз", "атрофировался кишечник". Продолжал утверждать, что за ним следили, хотели убить. В режим отделения укладывался с трудом, был навязчив с просьбами, постоянно жаловался на запоры, отмечались значительные колебания АД, на фоне которых усиливалась тревога. В ходе лечения стал спокойнее, хотя длительное время оставалась ипохондрическая фиксация на функционировании внутренних органов, сниженный фон настроения. Постепенно появился аппетит, физически окреп. Стали доступны переживания больного, рассказал о своих подозрениях в адрес жены, утверждал что жена завела себе более молодого и здорового любовника и решила от него избавиться. В последующем появилась критика к этим переживаниям, а после выровнялось настроение, стал активно пользоваться прогулками, смотрел ТВ, жалоб не предъявлял, радушно встречал жену на посещениях. Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Депрессии нет. Обстоятелен, вязок, ригиден в суждениях. Склонен к тревожным реакциям по бытовым вопросам. Бредовых идей не высказывает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Критика болезни формальная. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении жены, просившей о выписке больного.

Соматический статус: ИБС, стенокардия 2 ф.к., ГБ 2 ст., язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

Невропатолог: ЦВБ, ДЭ 2ст.

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА

Психолог: изменение психических процессов по органическому типу умеренно степени выраженности (снижение способности к обобщению, расстройства фиксационной памяти умеренной степени выраженности), отмечается легкий астенический компонент. Из особенностей эмоционального реагирования на момент обследования выявляется клинически выраженная тревога, депрессии не выявляется.

Лечение: зипрекса ВСД 5 мг, феназепам ВСД 2 мг, сонапакс ВСД 50 мг, стимулатон ВСД 100 мг.

Психологический анамнез, представляющий собой совокупность данных о клиенте, изначально широко эксплуатировался в медиц-ской психологии. Этот вид получения информации подразделяется на субъективный, когда специалист работает исключительно с самим больным, и объективный, когда информация поступает от его окружения.

Общие данные

Сегодня понятие психологического анамнеза стало намного шире. Высвободившись из узких рамок медицинской психологии, психологический анамнез является синонимом индивидуального развития личности и ее особенностей.

Специалист, собирая информацию и анализируя полученные данные, имеет возможность корректно ответить на вопрос, что именно спровоцировало то или иное нарушение в развитии.

Кроме того, анамнез в психологии предполагает наличие сведений относительно гипотетических возможностей пациента, о том, чем он интересуется и к чему стремится. Благодаря полученным данным, специалист имеет возможность выдвигать гипотезы и искать пути исправления патологической ситуации.

Работа с ребенком

Особенности работы

Для составления образца психологического анамнеза юного клиента, специалист должен обратить внимание на:

• выявление ключевых механизмов, влияющих на личность юного клиента;
• связь ранне-детских происшествий с нынешними особенностями развития;
• специфику развития в каждом из возрастных периодов.

Это психологич-е исследование эксплуатируется в очень широком смысле. По этой причине специалист не должен акцентировать внимание на негативных особенностях личности исследуемого.

Существующие трудности

Составляя пример психологического анамнеза, специалист нередко сталкивается с некоторыми трудностями. Наиболее значимыми считаются:

1. Далеко не всегда есть возможность составить реальную картину по данным, полученным от родителей.
2. Сведения на реакцию исследуемого на то или иное изменение получить достаточно проблематично.
3. У специалиста редко имеется возможность отделить реальные факты относительно жизни и развития ребенка от родительских интерпретаций.

Отличия психологического анамнеза

Анамнез в психологии имеет несколько существенных отличий от медицинской истории заболевания. Этот вид исследования преследует такие цели:

• выявление отношения человека к собственной личности;
• выявление отношения человека к болезни;
• выявление того, как заболевание повлияло на жизнедеятельность клиента.

Анамнез в медицине, собранный из жалоб больного, раскрывает только лишь факторы, спровоцировавшие прогрессирование того или иного заболевания.

Также существует психиатрический анамнез, использующийся для выявления психических патологий. Основные симптомы могут выявиться при личном контакте с больным, находящимся в психотическом состоянии.

Оба актуальных вида исследования имеют немало схожих внешних признаков.

Схема психологического анамнеза почти аналогична схеме медицинских исследований. Однако, эксплуатация полученных данных существенно отличается.

Специалисты-психологи, помимо анамнеза жизни, выделяют анамнез заболев-ия. В этом случае учитывается то, как пациент относится тому, что его окружает и преподносит сведения о своем заболевании доктору. Основываясь на полученных данных, специалист делает вывод относительно личности клиента.

Как проводится сбор данных

Пример психологического анамнеза должен соответствовать всем существующим правилам интегративной оценки. Он являет собой важнейшую сторону построения специфической гипотезы в психологической науке. Кроме того, благодаря целому «кладезю» объективнейших данных о личности исследуемого человека, специалист имеет возможность выявить ключевые факторы, которые провоцируют развитие того или иного заболевания.

Специалисты в области психологии отмечают, что ключом к объективным данным является динамический подход. Для получения достоверной информации крайне важно уделять достаточно внимания реализации его принципа.

Сбор данных нередко основывается на информации, полученной благодаря медицинскому исследованию.

Но важно помнить, что это исследование достаточно специфично, и на соответствующих тематиках и вопросах основывается беседа специалиста-психолога и его взрослого или юного клиента.

В помощь психологам

Если медицинский анамнез проработан детально и досконально, то работа специалиста в области психологии будет значительно облегчена. Это объясняется тем, что в этом случае специалист может не тратить время на задавание уже пройденных и обработанных вопросов.

В этом случае специалист должен только уточнить более узкие вопросы, что позволит превратить врачебный анамнез в психологическое исследование.

Нередко специалисты в области психологии, работающие в детских садиках (государственных или частных), школах и иных общеобразовательных учреждениях, и осуществляющие психолого-педагогическую и социальную помощь детям и подросткам представляют собой настоящий якорь спасения. Это объясняется тем, что родители «сложных» школьников, имеющих психические нарушения в той или иной степени в первую очередь ищут помощи и поддержки именно у них.

Если это происходит, то специалист обязуется провести оценку всей истории развития юного пациента. Особое внимание при этом обращается на то, как развивался плод внутри материнской утробы.

Заключение

Некоторое время назад только специалисты в области медицины имели возможность корректной оценки и анализа полученных данных.

Сегодня специалисты-психологи получили более высокую квалификацию, что позволяет им заниматься сбором психологического анамнеза. Это считается явным показателем того, что специалист является подлинным профессионалом в своей деятельности. В особенности это касается специалистов, работающих со школьниками с нестабильной психикой, или с теми ребятами, у которых было выявлено то или иное психологическое заболевание.

Это важно!

Психологический анамнез заболевания — это та часть анамнеза, которая включает в себя выслушивание жалоб пациента, расспрос об оказании влияния заболевания на отношения больного к окружающему миру. При этом жалобы важно тем, в какой манере и какими словами пациент преподносит их врачу. По характеру высказывания жалоб специалист получает первичную информацию об основных особенностях личности пациента.

Сбор данных анамнеза

В соответствии с правилами интегративной оценки пример психологического анамнеза считается с одной стороны неотъемлемой составляющей выстраивания диагностической психологической гипотезы, с другой стороны — это целая система объективной информации, которая дает возможность установить предполагаемые причины и механизмы развития той или иной патологии.

Важно отметить, что почти все специалисты, занимающиеся сбором анамнестической информации, должны уделять много внимания реализации принципа динамического подхода. Сбор психологического анамнеза может основываться на уже установленных фактах из истории развития ребенка, то есть данных из медицинского анамнеза. Но одновременно сбор данных психологического анамнеза обладает своими целями и задачами, представляя собой набор специфических вопросов и тематик, на которых основывается беседа с врачом.

При наличии детально прописанного предшествующего врачебного анамнеза, нет надобности заниматься повторением одинаковых вопросов. В такой ситуации потребуется только уточнить интересующие специалиста стадии и специфику формировании, превращая обычный медицинский анамнез в целую историю развития.

Зачастую психологи, работающие в общеобразовательных учреждениях, в сферах психолого-педагогической и медико-социальной помощи, являются первыми специалистами, к которым за помощью обращаются родители проблемных детей. В этой ситуации психолог должен проводить оценку всей истории развития ребенка, обращая внимание и на время развития до момента появления на свет.

Это важно!

Умение правильно оценить и проанализировать полученную информацию, которая до этого момента считалась сферой исследования для медицинских работников, считается показателей высокого профессионализма психолога в особенности, когда речь идет о тех специалистах, которые контактируют с детьми с неполноценным развитием психики.

Схема психологического анамнеза и оценка

Образец психологического анамнеза представляет собой историю развития ребенка, которая становится важным источником индивидуализации. Психолог обязан составить причинное описание процессов развития ребенка, а именно:

1. Выявление источников и основных механизмов основного и самого существенного влияния на процесс формирования личности.
2. Установление связи событий, произошедших в детском возрасте с особенностями развития психики человека, зафиксированных в данный момент времени.
3. По мере возможности требуется учитывать специфические особенности реальной психологической картины человека для конкретного возраста. Это может потребоваться по следующим причинам:

• знание условий развития ребенка дает возможность установить процесс его психологического формирования, что связано с концепциями онтогенеза человека;
• зачастую различные по происхождению нарушения развития психики и сложности выявляют сходство, а также имеют близкие диагностические проявления.

Психиатрический анамнез используется и в широком смысле своего значения, то есть организуется сбор информации обо всех условиях жизни пациента, об условиях проведения его деятельности и организации общения. Поэтому при сборе данных учитываются следующие факторы:

1. Систематизация всей собранной информации, включающей деятельность пациента и его психологические характеристики.
2. Психолог, проводящий опрос, не должен сосредотачиваться только на сборе данных о негативных особенностях пациента.

В процессе сбора анамнестических данных у ребенка могу возникать некоторые сложности:

• Сведения, которые могут предоставить родители о своем ребенке, сохраняются в их памяти. При этом надо учитывать, что они обычно запоминают всё только самое значимое и яркое, а вот факты, которые могут иметь прямое отношение к отклонения, запоминаются не полностью, поэтому не всегда получается восстановить достоверную картину.
• В процессе сбора информации требуется выявление реакции ребенка на происходящие изменения, а также характера приспособления к новым условиям. Такие данные бывает очень сложно получить.
• При сборе информации следует установить влияние фактором стресса и факторов риска при развитии нервно-психологических патологий, а от пациента требуется откровенность.
• Специалист в процессе должен классифицировать физические сведения из жизни ребенка, которые описывают родители, от интерпретации или оценки таких сведений.

39.Психологический анамнез: понятие, структура, способы сбора.

АНАМНЕЗ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ (от греч. воспоминание) - совокупность сведений о человеке, полученных различными методами с целью организации с ним эффективной работы. Понятие -*анамнез психологический* поначалу применялось в медицинской психологии. Представители данной отрасли психологической науки уже тогда выделяли *объективный* и *субъективный* анамнез, т. е. получение сведений от окружающего больного людей и от самого больного. В настоящее время понятие *анамнез психологический* вышло за рамки медицинской психологии. Оно свободно от обязательной связи с процессом болезни и употребляется как синоним понятия *история индивидуального развития человека*. Заимствование термина *анамнез* из медицины не означает прямого переноса в психологию ее методов. Основная задача практического психолога - установить факторы, определившие тот или иной путь психического развития, то есть значимые обстоятельства жизни ребенка и степени их влияния на изменение психики.

Существуют различные схемы сбора психологического анамнеза. По одной из них выделяются три основных блока информации о клиенте: 1 Демографическая информация: - возраст клиента; - семейное положение; - профессия; - образование.

2. Актуальные проблемы и нарушения: - возникновение, развитие и продолжительность затруднений; - события в жизни, обусловленные возникновением, обострением и разрешением проблем; - возраст, в котором возникли проблемы; - изменение отношений личности (особенно к значимым людям), перемена интересов, ухудшение физического состояния (сон, аппетит), обусловленные возникновением проблем; - непосредственная причина обращения клиента; - предшествующие попытки разрешения проблем (самостоятельно или с помощью других специалистов) и результаты; - употребление лекарств; - семейный анамнез (особенно психические болезни, алкоголизм, наркомания, самоубийства).

3. Психосоциальный анамнез (значимые межличностные отношения): - раннее детство (обстоятельства и очередность рождения, основные воспитатели, отношения в семье); - дошкольный период (рождение братьев и сестер, другие значительные события в семье, первые воспоминания); - младший школьный возраст (успехи и неудачи в учебе, проблемы с учителями и ровесниками в школе, отношения в семье); - отрочество и юность (отношения с ровесниками, лицами другого пола, родителями, успехи и неудачи в школе, идеалы и устремления); - взрослый возраст (социальные отношения, удовлетворенность работой, браком, отношения в семье, половая жизнь, экономические условия жизни, утрата близких людей, возрастные изменения, употребление алкоголя, наркотиков, психологические и экзистенциальные кризисы, планы на будущее). В каждом случае, конечно, не требуется информация в полном объеме; всегда надо руководствоваться критериями разумной необходимости. Эта схема скорее отражает важные этапы в жизни клиента, время возникновения и усугубления проблем, что облегчает ориентацию в ходе консультирования. Как известно, A. Adier считает очередность рождения важным фактором в возникновении жизненных проблем. Затронем эту тему несколько глубже, тем более что она недостаточно освещена. Важность очередности рождения связана с очень ранним формированием основных установок личности. Старший ребенок в семье обладает ярко выраженным чувством ответственности. В первые годы жизни он испытал любовь и заботу родителей, и это способствует определенной эмоциональной стабильности. К ответственности первенец приучается с ранних лет, помогая родителям, в частности, присматривать за младшими братьями и сестрами. Старшему ребенку родители доверяют больше, чем остальным детям, и допускают его к планированию семейных дел. Поэтому старший ребенок склонен к порядку, любит стабильность и предрасположен к консерватизму. Второй ребенок сильно отличается. Придя в мир, он сталкивается с соперником. В младенчестве и детстве перед ним преуспевающий конкурент, постоянно оставляющий его позади. Второй ребенок находится в приниженном положении, и это заставляет его искать новые занятия, позволяющие первенствовать. В результате формируется амбициозность и способность конкурировать в трудных условиях, а также склонность к революционному изменению существующих обстоятельств. Особое положение в семье занимает младший ребенок. В детстве он окружен любовью родителей и старших детей. Это создает благоприятную установку и ожидание всеобщей любви к себе. Опасность заключается в том, что последыш начинает надеяться не только на любовь, но и на постоянное потворство окружающих. Особенно тяжело положение единственного ребенка. Он бывает в прямом смысле слова окружен любовью и заботой родителей, ему уделяется значительно больше внимания, чем детям, имеющим братьев и сестер. В этом кроется много опасностей. Единственный ребенок имеет много социальных контактов, но одновременно незначительный социальный опыт общежития. Единственный ребенок избалован, и у него развивается чрезмерная требовательность и зависимая в отношении условий жизни установка. Ребенок думает, что мир должен идти к нему, а если этого не происходит, он начинает смотреть на мир враждебно. Однако наряду с опасностями единственный ребенок имеет больше реальных возможностей для всестороннего образования и развития.

Хотя очередность рождения сказывается на формировании личности и служит источником проблем, тем не менее не следует забывать, что на личность влияет множество факторов. Leary (1957) тоже предложил вариант схемы психологического анамнеза, предполагающий многоуровневую информацию. По этой схеме клиент должен оцениваться на основании: - информации о его социальном поведении; - информации по данным самооценки; - информации, получаемой при тестировании (ТАТ) и анализе сновидений; - информации о бессознательном (учет тематики, которая постоянно избегается); - информации о системе ценностей.

В основном данные анамнеза собираются во время беседы. Этот важнейший способ получения информации о клиенте имеет слабые стороны, поскольку он субъективен и не всегда достоверен. Не следует удивляться и тому, что два или более консультанта, разговаривая с одним и тем же клиентом, могут составить разное представление о нем и разойтись в выводах. Расхождение происходит по ряду причин, которые следует иметь в виду: 1. Консультанты могут по - разному опрашивать клиента и получить разную информацию. Следовательно, понимание клиента зависит от характера опроса. 2. Консультанты оказывают неодинаковое влияние на клиентов, поэтому могут получить различные ответы, даже задавая одни и те же вопросы. 3. Консультанты во время беседы фиксируют разные аспекты поведения клиента (никто не способен охватить все поведение), что обусловливает расхождение мнений о клиенте.

4. Даже имея сходную информацию, консультанты могут интерпретировать ее по - разному.

Перечисляя причины расхождения в понимании клиентов, обратим внимание на то, что консультант собственным влиянием способен спровоцировать ложную информацию. Другими словами, в рассказе клиента иногда видится желаемое и не замечается нежелательное. Такова реальная опасность, о которой следует помнить консультанту при сборе информации о клиенте. С другой стороны, если мы будем стараться обойти все опасности, стремясь к более строгому структурированию беседы, то рискуем не усмотреть уникальность каждого клиента, и беседа станет похожей на анкетирование или тестирование.

не нашла структуру анамнеза

Большую роль при постановке клинико-психологического диагноза играют правильно собранные психологические анамнестические сведения о больном (анамнез - воспоминания). Они составляются в ходе психобиографического и клинико-психологического методов исследования.

Подробный расспрос - основа рационально собранного психологического анамнеза - нередко позволяет выяснить объективные данные о возникновении и развитии болезни, о жизни больного в условиях болезни, определить внутреннюю модель болезни и, проанализировав полученные данные, наметить психодиагностические методы исследования психических процессов, состояний, свойств.

Клинический психолог должен осторожно, деликатно, но без излишней застенчивости собирать необходимые сведения. Во время опроса он должен добиться расположения больного к себе, завоевать его доверие. Чувствуя участливое отношение к своей судьбе, желание оказать ему помощь, больной более подробно излагает свои жалобы и различные стороны своей жизни. Здесь следует предостеречь начинающих клинических психологов - прежде всего, нельзя делиться с больным фрагментами из собственной жизни и из жизни ваших близких, родных, знакомых, из прочитанной литературы, просмотренного кинофильма и т.д. Для больного его состояние уникально и неповторимо, как правило, у него найдется тысяча оговорок, что у героев, о которых рассказывал психолог, все по-другому, "и все равно лучше, чем у меня".

Следует строго следить за тем, чтобы сбор необходимой информации не превратился в подглядывание "в замочную скважину". Также психологу следует сопротивляться попыткам больного "завербовать" его в свои союзники против врачей, по мнению больного, плохо понимающих и недооценивающих его состояние.

Тщательно собранный анамнез дает хорошую информацию о причине возникновения болезни, особенностях развития ее симптомов, отражающих развитие механизмов болезни, о внутренней модели болезни, о психологическом дискомфорте больного в состоянии болезни.

Нередко в основе возникновения клинического диагноза лежат психологические причины. Приведем пример из практики. С. В. Харченко 1970 г. р. Образование - среднее специальное. Профессия - медицинская сестра.

Диагноз: нарушение функций зрения III-VI степени, сахарный диабет после психотравмы. В ходе сбора психодиагностических анамнестических сведений удалось выяснить, что нарушение функций зрения являются последствиями сахарного диабета, появившегося в 1983 г. вследствие психотравмы - смерти брата (утонул в возрасте четырех лет). Психологический анамнез включает:

• - жалобы больного;
• - субъективные и объективные данные о причине возникновения и развития болезни;
• - сведения о порядке возникновения и развития болезни;
• - данные о развитии индивидуума до болезни (биологическом, психологическом и социальном);
• - сведения о семейном анамнезе;
• - подробные сведения о состоянии больного в ситуации болезни (биологические, психологические и социальные);
• - данные о характере труда и различных обстоятельствах жизни (социальные, личные).

Необходимо выяснить: изменения местожительства больного в географическом аспекте, выявляя наличие краевой патологии; участие в военных действиях; участие в ликвидации аварий на атомных АЭС, в местах стихийных бедствий и т.д.

Сведения о начальных симптомах, а также о причине возникновения невроза получают в основном от самих больных, о поведении и переживаниях исследуемого в ближайшем окружении - от родственников, проживающих с больным. Эти сведения, несмотря на их ценность, только дополнительная информация. Нередко дополнительные сведения психодиагностического анамнестического характера собирают после объективного обследования: они дополняют недостающую информацию о причинах и условиях возникновения болезни (особенно часто собирается дополнительная информация при травмах нервной системы, при черепно-мозговых травмах, после инсульта).

Однако не следует увлекаться сбором большого количества дополнительной информации. Чем лучше собран психологический анамнез при первой встрече, тем менее необходимы дополнительные сведения и тем больше их психодиагностическая ценность. Несомненно, оправдана детализация психолого-анамнестических сведений в связи с возникновением диагностической гипотезы: она проводится, как правило, после сопоставления психолого-анамнестических сведений с результатами объективного обследования больного.

Расспрос больного лучше начинать со знакомства, при котором психолог не только узнает имя, отчество, возраст, профессию, служебное и семейное положение больного, но и называет свое имя, отчество, а также объясняет причину пребывания в данном кабинете больного. Получив паспортные данные больного, психолог в ходе исследования обращается к нему только по имени отчеству, а нс по фамилии. В целях налаживания контакта с больным можно расспросить его о настоящем и прошлом местожительстве, о том, где проводил отпуск, и т.д.

Существует два способа получения информации о жалобах: больной самостоятельно рассказывает о них или отвечает на наводящие вопросы. Чаще эти способы используются вместе.

При собирании психологического анамнеза следует начинать с наводящих вопросов: "Что заставило вас обратиться к психологу?" (если приход к психологу - желание самого больного) или "Как вы думаете, почему ваш врач направил вас к психологу?" (если приход к психологу продиктован требованием врачей). Чаще всего больной говорит о своем плохом или ухудшившемся самочувствии, и психолог должен объяснить ему, что он "не лечит и лекарств нс выписывает". Позиция психолога в этом случае должна быть однозначной: проблема, с которой больной обратился, имеет психологический характер, и ее решение зависит, прежде всего, от желания самого больного решить ее. Выяснить направленность проблемы - задача психолога. Если после этого больной самостоятельно, последовательно и четко излагает свои жалобы, то его не следует прерывать. Вопросы следует задавать только при растерянности больного, его сбивчивом рассказе и неумении найти нужные слова: психологу следует тактично задать несколько главных с профессиональной точки зрения вопросов.

Психологу важно выработать умение быстро находить вопросы, уточняющие данные психологического анамнеза. В таких вопросах не должна проявляться уверенность в определенном ответе, например: "У вас плохая память?"; "Наблюдаются ли у вас головокружения?"; "Часто ли вы плохо чувствуете себя, испытываете слабость?" и т.д. Только по получении ответа можно задавать уточняющие вопросы: например, при положительном ответе о плохой памяти психолог должен уточнить, в чем и как часто это проявляется, выявить глубину и частоту забывчивости, и т.д.

При описании неврозоподобных и психических стрессовых состояний следует деликатно выявлять их причину, учитывая индивидуальные реакции больных на эти сведения. Необходимо помнить, что длительное эмоциональное перенапряжение (заботы, неуверенность в себе или в своих близких, больное самолюбие, неудачная семейная жизнь, неудовлетворенность работой и т.д.), а также интеллектуально-эмоциональное напряжение (например, работа водителем) могут послужить причиной развития различных неврозов.

Наибольшую осторожность следует проявлять с больными, участвовавшими в войнах и ликвидациях экстремальных ситуаций и стихийных бедствий. Такие люди наиболее ранимы, если речь заходит о воспоминаниях, способных вывести больного из равновесия и сделать ситуацию общения фрустрирующей для него.

Не следует избегать контакта с больным, даже если, со слов родственников, он не коммуникабелен, с трудом реагирует на окружающих, нс может говорить и т.д. Нельзя подменять сведения, собранные в ходе беседы с такими больными, сведениями, полученными от тех, кто сопровождает больного на комиссию. Всегда можно найти способ общения: больной может "отвечать" движением головы, написать на бумаге, движением глаз и т.д. Психолог должен найти подход к каждому больному.

Приведем пример. В. В. Фомин, 1964 г. р. Образование -незаконченное среднее. Безработный. Диагноз: частичная атрофия зрительных нервов, гипертоническая симптоматия сетчатки обеих глаз. Социальный анамнез: больной не работает с 1995 г.; считает себя нетрудоспособным; живет с женой, однако находится в разводе; имеет двух детей (9 и 14 лет), которые помогают ему; со слов больного, жена хочет избавиться от пего, а уйти ему некуда: мать умерла, отец живет очень далеко, в маленькой квартире; навещают друзья; выпивает. Психодиагностический анамнез: в ходе исследования вел себя агрессивно; отмечается резкая смена настроения; на любое психодиагностическое исследование реагирует отрицательно; освидетельствование больного было затруднено из-за невозможности использовать визуальные методики, поэтому применялись только словесные варианты работы: "Сравнение понятий", "Простые аналогии", "Выявление общих понятий", "Черты характера и темперамента (ЧХТ)", "Экстраинтроверсия" и др. Помимо этого, больной отказался исследовать письмо. Для дополнительного психодиагностического анамнеза использовалось заявление, написанное больным.

Сведения, относящиеся к анамнезу жизни, - важная часть подготовки гипотезы диагноза. Они должны быть зафиксированы в психологической карте целенаправленно, под углом зрения выявления патогенной роли условий жизни, особенно тех, которые имеют значение для установления этиологии заболевания.

Большое значение имеют сведения о профессиональной специфике работы в течение хотя бы последних 10 лет. При этом нужно дать оценку характеру работы, се напряженности, частоте переключения с выполнения одного задания на другое. Выявляются нарушения ритма отдыха, перенапряжения внимания, необходимость частого торможения эмоций, длительного интеллектуального напряжения. Следует отметить, связана ли работа с профессиональными вредностями.

Анализ биографических сведений и наблюдение за поведением больного (мимика, жесты, манеры, культура речи) позволяют психологу составить определенное представление об его интеллекте, характере и психическом состоянии.

Методика собирания психологического анамнеза совершенствуется с ростом психологического опыта, с развитием логического мышления. Деловые и профессиональные качества психолога, его операциональное мастерство - результат, прежде всего, его собственной целостности, его роста и не в последнюю очередь - его способности расширить присущее человеку чувство принадлежности больному человеку. Благодаря этому становится возможным диалектическое равновесие между принадлежностью другим и чувством собственной индивидуальности.